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SOLICITUD DE MEMBRESIA
I. DATOS PERSONALES
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Apellidos:
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Nombres: |
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Cedula de identidad:
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Profesion y Ocupacion: |
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Direccion:
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Sector/Ciudad: |
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Telefono Residencia:
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Celular: |
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Telefono Oficina:
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Correo Electronico: |
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Fax:
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Beeper: |
II. MOTIVACION PARA PARTICIPAR
III. TIPOS DE MEMBRESIA
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Contribucion Mensual
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| Membresia Individual |
$50.00
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$100.00
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$200.00
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| Membresia Corporativa |
$500.00
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$1,000.00
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$2,000.00
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IV. VALOR DE SU CONTRIBUCIÓN:
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Membresia Individual
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Membresia Corporativa
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$50.00
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$100.00
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$200.00
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$500.00
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$1,000.00
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$2,000.00
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| Forma de Pago |
Semestral |
Anual |
| Cheque |
Efectivo |
Tarjeta de Credito No. |
* Favor de llenar este formulario y enviarlo al correo electronico del Instituto: [email protected]
• La aprobación de la presente solicitud queda a discreción del Consejo Directivo del IDHSD.
• Favor anexar copia de su Cédula de Identidad y Electoral.
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